. Bahwa Pemohon Warga Negara Indonesia berdasarkan Kartu Tanda Penduduk Nomor: 3602127008980001 Tanggal 03-03-2020 yang dikeluarkan dari Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lebak; 

2. Bahwa Pemohon telah melangsungkan Perkawinan dengan seorang laki-laki yang bernama Ali Ahmad pada tanggal 25 Januari 2020. Berdasarkan Kutipan Akta Nikah Nomor 62/62/I/2020, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Sajira pada tanggal 25 Januari 2020;

3. Bahwa dari Pernikahan tersebut Pemohon dikaruniai 1 (satu) orang anak yang bernama Rizki Ali Ibrahim, Laki-laki, lahir di Lebak pada tanggal 13 Februari 2021;

4. Bahwa anak Pemohon yang bernama Rizki Ali Ibrahim, Laki-laki, lahir di Lebak, pada tanggal 13 Februari 2021. Berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 3602-LU-22022021-0039, yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lebak pada tanggal 23 Februari 2021; 

5. Bahwa Pemohon ingin Merubah nama Anak Pemohon dengan alasan anak pemohon sering mengalami sakit seperti batuk, pilek dan demam yang berkelanjutan selama kurang lebih 1 (satu) tahun, dan sering melakukan pengobatan rutin di Rumah Sakit Misi lebak rutin setiap bulan kepada dr. Munarza Muzakkir, SpA ;

6. Bahwa maksud dan tujuan Pemohon untuk merubah Nama Anak di Kutipan Akta Kelahiran tersebut berdasarkan Pasal 52 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 Tentang Administrasi Kependudukan terlebih dahulu harus mendapat izin Penetapan dari Pengadilan Negeri Rangkasbitung;